Los ejemplos abundan. Cada lector seguramente tendrá su propia experiencia en la búsqueda de atención médica, especialmente en un contexto donde los avances tecnológicos multiplican las opciones disponibles constantemente. Los médicos están obligados a informar sobre estas alternativas, que suelen no estar cubiertas ni por el sistema público ni por las obras sociales, ni siquiera por los planes más completos de las prepagas más exclusivas. Quien haya enfrentado un problema de salud importante sabe que la situación es muy distinta a, por ejemplo, negociar con el personal de una aerolínea sobre si es conveniente abonar un importe adicional para que el ancho de su asiento en vuelo sea un par de centímetros mayor.
De alguna manera, esto se asemeja a una situación de “agrandar el combo”, aunque raramente se puede hablar de un upgrade en estos casos de salud. Un ejemplo de esto es cuando un médico explica que el tratamiento oncológico estándar tiene un buen pronóstico en casos como el del paciente, pero también existe la opción de un fármaco más reciente, que acaba de ser autorizado y que el prestador no cubre. Otra situación podría ser que, para tratar una afección neurodegenerativa de un familiar, hay un tratamiento altamente efectivo que retrasa el deterioro, pero que solo es efectivo en aproximadamente la mitad de los casos; además, para determinar si es adecuado usarlo, el paciente debe realizarse un estudio genético que solo ofrece un laboratorio en el país y que tiene un costo elevado.
En ejemplos menos críticos, se puede optar por lentes trifocales en lugar de bifocales, una alternativa que, aunque no está cubierta, promete eliminar por completo la necesidad de usar anteojos. Sin embargo, los pacientes deben tener en cuenta que algunas personas experimentan efectos indeseables, como un aura molesta en condiciones de baja luminosidad. En otro caso, para tratar la artrosis de rodilla que obstaculiza la movilidad, se presenta la opción de una prótesis alemana, que combina nuevos materiales y es más versátil que las convencionales, pero que nuevamente no está incluida en la cobertura. Asimismo, en el caso de una cirugía de pólipos, existe la opción de adquirir un nuevo bisturí láser que acelera la recuperación post-operatoria, pero cuyo uso también implica un costo adicional, que recae tanto en el instrumento como en el médico.
Para el paciente, resulta complicado distinguir entre una verdadera mejora en términos de salud y una mera estrategia de marketing médico. Además, un concepto que complica aún más la situación es el que Herbert Alexander Simon, economista y teórico de las ciencias sociales, expuso al recibir el premio Nobel de Economía a fines de la década de 1970. Simon llevó a cabo investigaciones pioneras sobre los procesos de toma de decisiones, concluyendo en tres pasos obligatorios para elegir: identificar y enumerar las alternativas disponibles, determinar las consecuencias de cada opción y comparar los conjuntos de consecuencias. Aunque a nivel teórico esto resulta ideal, en la práctica Simon advirtió que ningún individuo, empresa u organización puede cumplir con esos tres pasos. Inevitablemente, siempre aparece una zona ciega, particularmente evidente en el ámbito de la salud: incluso si alguien conoce todas las alternativas disponibles para tratar una enfermedad específica, es improbable que logre dimensionar adecuadamente las repercusiones de cada opción. La pregunta entonces es: ¿cuánto vale realmente pagar por estas opciones?
Un profesional de la salud que prefirió mantener su identidad en reserva y ocupa un cargo gerencial en una de las prepagas más importantes del país, compartió su perspectiva sobre el tema, argumentando que reflexionar sobre esta situación resulta difícil “sin considerar los problemas derivados de las indefiniciones del Plan Médico Obligatorio (PMO)”. Este plan hace referencia a la lista de prestaciones que deben ser cubiertas por los llamados “agentes del seguro de salud”, lo que incluye tanto a obras sociales como a prepagas, pero no a los hospitales públicos, donde, según datos recientes, aproximadamente el 44% de la población recibe atención.
El entrevistado continuó: “¿Cuál es la diferencia real entre un plan premium en una empresa de medicina prepaga y una cobertura básica de una obra social? Una cobertura de calidad se asemeja más al PMO, pero con ciertas ventajas adicionales que definen cuestiones de calidad y acceso, como la posibilidad de acceder a especialistas, sanatorios y centros de diagnóstico de mayor complejidad y calidad, que también prometen mayor confort y cercanía. Aun así, el dilema sobre el desembolso adicional que deben asumir los pacientes se entrelaza con un problema de carácter regulatorio”. La clave reside en la interpretación de lo que cada uno entiende por PMO.
“El PMO podría verse como un espacio sin techo bajo la lluvia: abarca todo. Por ejemplo, no establece que ‘no incluye cirugía robótica’, o, respecto a las patologías que tienen medicamentos cuyo financiamiento debe ser total, se flexibiliza al decir que ‘todo lo autorizado por la ANMAT’ debe incluirse, lo que resulta un desafío con los fármacos novedosos de alto costo, ya que esto puede llevar a una sobrecarga financiera de quienes deben absorber esos costos”. Además, resaltó: “El PMO es una resolución ministerial, no una ley, lo que implica que cada prestador interpreta y decide de diferente manera; muchos de ellos niegan o restringen el acceso. La mayoría de las obras sociales no logran financiar el promedio del PMO, por lo que todas las nuevas tecnologías tienden a quedar excluidas de la cobertura”. ¿Qué sucede con esas prestaciones que quedan a la deriva? “Son clasificadas como amenities más, implicando un desembolso adicional para el paciente o, de ser necesario, transitar por un proceso judicial para reclamar su cobertura”.
Para el experto consultado, a medida que las tecnologías sanitarias evolucionan rápidamente, se hace más evidente que la cobertura básica que deben brindar los prestadores está desactualizada y carece de límites claros, lo que resulta perjudicial. En virtud de una premisa ética que los médicos denominan “decisiones informadas”, deben proporcionar a los pacientes toda la información sobre las opciones disponibles para el tratamiento de su condición, sin importar quién deba asumir el costo. Sin embargo, surge la pregunta: ¿qué tratamientos justifican realmente un gasto adicional? Según Carlos Regazzoni, médico especialista en clínica médica y bioestadística y exdirector del PAMI, hay datos que indican que entre el 30% y el 50% de las innovaciones introducidas al mercado cada año, incluidas tecnologías y medicamentos, no cumplen con lo que prometen: la verdadera innovación puede ser un concepto engañoso. Muchas investigaciones documentan hasta qué punto los nuevos productos no logran ofrecer beneficios reales. Por lo tanto, uno de los aspectos cruciales es entender que más costo no implica automáticamente una mejor opción.
Para el exdirector del PAMI, la cuestión central es cómo asegurar niveles de atención que eviten tantas disyuntivas para los pacientes. “¿Qué países logran un sistema de salud universal donde el paciente no desembolsa un centavo en el momento de la atención? Países como Reino Unido, Francia, España, Italia y los nórdicos son ejemplos de esto. Los ciudadanos aportan a través de impuestos, pero no tienen que pagar nada adicional al recibir atención médica. Es un tema que se relaciona con el modelo de financiamiento público”. “En esos contextos, la salud se financia mediante impuestos, pero cuando cambias el modelo de financiamiento, alteras los niveles de cobertura y las decisiones pasan a ser competidas por otros factores”. ¿Quién es ese otro? “Una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias”, un concepto que Argentina ha postergado durante años, generando intensos debates políticos en torno a su implementación, que este Gobierno prometió, pero que ha quedado estancada en algún rincón del Poder Ejecutivo.
Regazzoni concluyó que “cuando el gasto recae en el bolsillo del paciente, las decisiones se diluyen y surge la compejidad sobre qué tratamientos elegir. Lo más eficiente sería que las decisiones se tomen de manera centralizada, con protocolos claros, para evitar que el ciudadano tenga que decidir por sí mismo sobre su salud”. No obstante, surgió la interrogante: “¿qué podría hacer Argentina para mejorar su nivel de cobertura actual y reducir el gasto de bolsillo que enfrentan los pacientes?”. En respuesta, el médico sugirió tres estrategias específicas, más algunas adicionales que podrían ser sumadas.
En primer lugar, mencionó la consideración de los medicamentos biosimilares, que en otros países son ampliamente aceptados como solución viable frente a costos elevados. En segundo lugar, subrayó la necesidad de establecer una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, dependiente de la ANMAT, cuya plantilla está calificada para llevar a cabo evaluaciones en términos de seguridad, eficacia e impacto. Cuando se le preguntó si esto implicaría que el ministro de salud de turno sea quien determine las decisiones de cobertura, Regazzoni se mostró receptivo, aunque enfatizó: “debe ser personal altamente calificado el que tome esas decisiones”.
En tercer punto, planteó la necesidad de contar con protocolos de tratamiento unificados. Para entender la importancia de esto, basta observar cómo en Estados Unidos los consensos se discuten en comisiones del Congreso. Determinar quiénes reciben qué tratamientos debería ser una prioridad nacional, porque la cuestión del costo-beneficio de ofrecer una cobertura involucra zonas grises que pueden resultar en litigiosidad. Es crucial obtener el máximo respaldo, según lo avalado por sociedades científicas, por ejemplo. Se trata de establecer protocolos de costo-efectividad que requieren tiempo y discusión.
Adicionalmente, al enfoque de biosimilares y la agencia para regular las tecnologías, Regazzoni sugirió que se añada como cuarto punto la mejora en la calidad de atención. “Al elevar la calidad, se reducen costos, lo que puede derivar en niveles de cobertura mayores y disminuir el gasto adicional de los pacientes”. Finalmente, como un quinto aspecto, Regazzoni planteó una hipótesis que ha estado ganando relevancia en el ámbito de la salud: la incorporación de la inteligencia artificial en la gestión de enfermedades. Esta tecnología podría aportar calidad en la toma de decisiones médicas, acortar tiempos administrativos, prevenir fraudes y optimizar métodos diagnósticos, un desafío crítico para el país. Todos estos desafíos son de gran envergadura y requieren atención urgente.
